Анафилактический шок
Аллергия – это один из наиболее распространенных кошмаров на Земле. Согласно статистике ВОЗ, ею страдают около 40% населения нашей планеты. В современном обществе, когда окружающая среда с каждым годом становится все более загрязненной, продукты и вещи содержат большое количество химических добавок, риск появления аллергии очень высок. Раньше аллергией страдали только «богачи», поэтому многие ученые придерживаются теории об избалованности нашего организма, которая и стала причиной развития аллергии. В каждом доме можно найти как минимум 10 аллергенов, начиная с домашних животных и заканчивая частицами в воздухе. Наследственность имеет также не последнюю роль, при наличии аллергии у одного из родителей в семье риск у ребенка составляет 33%, а при наличии аллергии у обоих родителей – 70%.
Но что такое – аллергия? Аллергия – специфическая иммунная реакция организма на самые обычные вещества, такие как продукты питания, шерсть, пыль, бытовая химия и т.п., самое интересное, эта реакция индивидуальна. У одного человека аллергия на кошачью шерсть, у другого на пыльцу, аллерген может быть как один, так и несколько. Многие считают, что такого рода ответ организма не опасен и все пройдет само. Но так ли на самом деле?
Анафилактический шок – наиболее тяжёлая форма аллергической реакции немедленного типа, развивающаяся в результате повторного контакта с аллергеном и характеризующаяся резким уменьшением кровоснабжения органов и тканей, а также выраженными метаболическими сдвигами, приводящими в конечном итоге к гибели клеток.
Наиболее частыми причинами АШ служат:
1. лекарственные средства: антибиотики, НПВС и др.;
2. пищевые аллергены: орехи, рыба, фрукты и др.;
3. вещества, попадающие в организм при ужалениях насекомых;
4. аллергены, используемые в быту: латекс, бытовые химикаты и т. д.
По механизму развития анафилактический шок является типичной IgE-опосредуемой аллергической реакцией. В патогенезе анафилактического шока выделяют следующие стадии:
1. Сенсибилизации – образуются антитела к антигену, и при повторном введении антигена происходит цитохимическая реакция дегрануляции базофила с выделением медиаторов.
2. Иммунокинетическая – происходит дестабилизация тучных клеток и базофилов.
3. Патохимическая – высвобождаются медиаторы, такие как катехоламины, гистамин, брадикинин, ацетилхолин, глюкокортикоиды и др.
4. Патофизиологическая – происходит нарушение гемоциркуляции с депонированием крови в венозном русле, что приводит к сосудистому коллапсу. Поражение гладких мышц (в первую очередь, стенок мелких бронхов и бронхиол) выражается в их сокращении, что приводит к спазму дыхательных путей. В легких, сердце, печени, селезенке и других органах развивается циркуляторная гипоксия вплоть до некрозов. В результате тяжелой вазоплегии, увеличения объема сосудов развивается относительная гиповолемия, а в связи с интерстициальным отеком – и абсолютная гиповолемия, что сопровождается снижением сердечного выброса и АД.
Существует несколько классификаций.
В зависимости от доминирующей клинической симптоматики:
1. Типичный вариант.
2. Гемодинамический вариант – больные, у которых на первый план выступают гемодинамические расстройства.
3. Асфиктический вариант – в клинике преобладают симптомы ОДН.
4. Церебральный вариант – преобладают симптомы поражения ЦНС.
5. Абдоминальный вариант – на первый план выступают симптомы со стороны органов брюшной полости.
6. Молниеносная форма.
По тяжести течения:
1.Легкая степень шока: продромальный период составляет более 10 минут.
2.Средняя степень тяжести: продромальный период составляет не более 10 минут.
3.Тяжелая степень: продромальный период не превышает 3 минут.
Важно заметить, что доза аллергена в развитии тяжести АШ решающего значения не имеет, тяжесть АШ зависит от времени продромального периода и скорости развития клинических проявлений. Также стоит помнить, что течение анафилактического шока бывает двухфазным, при некотором улучшении вновь развиваются гемодинамические нарушения.
Клиническая картина анафилактического шока развивается, как правило, быстро.
При молниеносной форме в клинике преобладает симптоматика коллаптоидного варианта анафилактического шока: больной почти сразу после введения, чаще всего, лекарственного препарата утрачивает сознание, развивается резкая бледность или цианоз, артериальная гипотензия, пульс на периферических артериях не определяется, дыхание носит агональный характер, зрачки расширяются и их реакция на свет зачастую отсутствует, тонические и клонические судороги, свистящее дыхание с удлиненным выдохом. В течение нескольких минут наступает остановка сердечной деятельности.
Тяжелая форма анафилактического шока проявляется беспокойством, тошнотой, рвотой, потемнением в глазах, затем развивается картина, характерная для молниеносной формы шока.
При шоке средней тяжести, как правило, появляются предвестники: общая слабость, беспокойство, страх, головокружение, боли в животе, рвота, боли в сердце, удушье, крапивница, отек Квинке, холодный липкий пот, нередко судороги, и затем наступает потеря сознания. Отмечается бледность кожных покровов, цианоз губ. Зрачки расширены. Тоны сердца глухие, пульс нитевидный, неправильного ритма, с тенденцией к тахикардии, реже к брадикардии, АД не определяется. Как правило, происходит непроизвольное мочеиспускание и дефекация, судороги, в редких случаях кровотечения (носовое, маточное, желудочно-кишечное).
При легком течении анафилактического шока наблюдается продромальный период-предвестник: зуд кожи, высыпания типа крапивницы, эритемы, чувство жжения или жара, отеки Квинке различной локализации. При развитии отека в гортани появляется осиплость голоса, вплоть до афонии. Отмечается бледность кожных покровов лица, иногда цианотичность. У части больных возникает бронхоспазм с затрудненным выдохом и дистанционными хрипами.
Почти у всех больных наблюдаются рвота, схваткообразные боли в животе, иногда жидкий стул, непроизвольный акт дефекации и мочеиспускания. Как правило, даже при легком течении больные теряют сознание. АД резко снижено до 60/30 и ниже мм рт.ст., тоны сердца глухие, пульс нитевидный, тахикардия до 150 уд/мин, нередко развиваются нарушения ритма.
Зачастую после анафилактического шока развиваются поздние осложнения – аллергический миокардит, гломерулонефрит, неврит, диффузное поражение нервной системы, вестибулопатии, которые могут стать причиной смерти больного. Через 1-2 недели после шока могут развиться бронхиальная астма, рецидивирующая крапивница, отек Квинке, а при частых повторных контактах с аллергенными лекарственными препаратами – системная красная волчанка или узелковый периартериит.
АШ представляет непосредственную угрозу жизни пациента и требует оказания скорой медицинской помощи в экстренной форме. Постановка диагноза анафилактического шока в основном не представляет затруднений: непосредственная связь бурной реакции с инъекцией лекарственного препарата или укусом насекомым, характерные клинические проявления без труда позволяют определить АШ. Первичный диагноз анафилактического шока основывается на клинических проявлениях и аллергологическом анамнезе, уточнение которого возможно только после купирования острых симптомов.
Однако, в некоторых ситуациях бывает известно о воздействиях, предшествовавших развитию анафилактического шока. В остром периоде анафилактического шока возможно проведение минимального аллергологического обследования:
Сбор аллергологического анамнеза либо у пациента или членов его семьи, либо у очевидцев произошедшего:
1. Были ли в анамнезе аллергические реакции?
2. Что их вызывало? Бытовые, пыльцевые, пищевые аллергены, лекарственные средства, укусы насекомых и др.
3. Как проявлялись аллергические реакции? В виде высыпаний на коже, с зудом или без, приступов затрудненного дыхания или удушья, отечности губ, век, лба, щек, стоп, мошонки и т. д., осиплости голоса, падения АД или похолодевших конечностей.
4. Что предшествовало аллергической реакции на этот раз? Это могли быть продукты питания, не входящие в обычный рацион, лекарственные средства, укусы насекомых, введение рентгеноконтрастных препаратов, вакцин, контакт с латексом и т. п.
5. Эффективность предшествующей терапии, в том числе антигистаминных препаратов, глюкокортикоидов, эпинефрина?
6. Имеется ли у больного профессиональный контакт с потенциальными аллергенами и какими?
При начальном осмотре на догоспитальном этапе следует осуществить:
1. Оценку уровня сознания.
2. Оценку проходимости дыхательных путей по наличию стридора, диспноэ, свистящего дыхания, одышки или апноэ.
3. Оценку кровообращения. Снижение АД на 30-50 мм рт.ст. от исходного, при известном исходном АД, расценивают как признак анафилактического шока. При тяжёлом течении АД не определяется.
4. Осмотр кожных покровов и слизистых оболочек, чаще они бледные, синюшные, проверка наличия эритемы, сыпи, отёка, симптомов ринита и конъюнктивита.
5. Осмотр ротоглотки на наличие отёка языка или мягкого нёба, оценка глотания.
6. При малейшей возможности снятие ЭКГ.
Лечение на догоспитальном этапе:
До приезда бригады скорой медицинской помощи возможны манипуляции:
1. Прекратить введение аллергена. В зависимости от пути попадания необходимо:
а) Прекратить парентеральное введение ЛС, наложить жгут выше места инъекции на 25 мин, но помните, что каждые 10 мин нужно ослаблять жгут на 1—2 мин.
б) Удалить жало насекомого с помощью инъекционной иглы. Удаление пинцетом или вручную нежелательно, так как при таком способе возможно выдавливание яда из оставшегося на жале резервуара ядовитой железы насекомого.
в) При введении аллергического препарата в нос или в глаза, промыть их водой и закапать 0,1% раствор адреналина 1-2 капли.
г) При подкожном введении препарата, вызвавшего шок обколоть крестообразно место инъекции 0,3-0,5 мл раствора адреналина, для этого 1 мл 0,1% раствора адреналина развести в 3-5 мл физиологического раствора.
2. Положить холод на место инъекции или укуса.
3. Отметить время попадания аллергена в организм, появления жалоб и первых клинических проявлений аллергической реакции.
4. Уложить больного в горизонтальное положение с приподнятым ножным концом. Тепло укрыть. Положить голову на бок, выдвинуть челюсть вперед при западении языка.
Если вышеперечисленные меры выполнены, то СМП может приступить к выполнению дальнейших мер:
1. Оценить состояние пациента, жалобы. Измерить пульс, артериальное давление, температуру. Оценить характер одышки, распространенность цианоза. Провести осмотр кожных покровов и слизистых. При снижении АД на 20% от возрастной нормы – заподозрить развитие анафилактической реакции.
2. Обеспечить ингаляцию кислорода. При нарушении дыхания решить вопрос об искусственной вентиляции легких.
Показания к ИВЛ при анафилактическом шоке следующие:
- отек гортани и трахеи с нарушением проходимости дыхательных путей;
- некупируемая артериальная гипотензия;
- нарушения сознания;
- стойкий бронхоспазм;
- отек легких;
- развитие коагулопатического кровотечения.
3. Немедленно ввести 0,3-0,5 мл 0,1% раствор адреналина на физиологическом растворе: в/м, п/к, в мышцы дна полости рта – под язык, в/в. При сохраняющейся гипотонии повторное введение адреналина в прежней дозе через 20 минут до 3 раз в час. Обкалывают в 5-6 точках и инфильтрируют место инъекции или ужаления 0,5 мл 0,1% р-ра адреналина с 5 мл изотонического раствора натрия хлорида.
4. Обеспечивают доступ для внутривенного введения, после чего начинают коррекцию артериальной гипотонии и восполнение объема циркулирующей крови с помощью введения солевых и коллоидных растворов, таких как хлорид натрия – 500-1000 мл, 6% раствор гидроксиэтилкрахмала – 500 мл, полиглюкин – 400 мл. При невозможности обеспечить введение данного объема через одну вену, рекомендовано проводить инфузии в 2-3 вены одновременно.
5. При сохраняющейся артериальной гипотензии после восполнения ОЦК применяют вазопрессорные амины до достижения систолического АД>90 мм рт.ст: допамин в/в капельно со скоростью 4-10 мкг/кг/мин, но не более 15-20 мкг/кг/мин. Раствор готовят из расчёта 200 мг допамина на 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ра глюкозы, инфузию проводят со скоростью 2-11 капель в минуту или через дозатор
лекарственных средств.
6. Глюкокортикоиды: преднизолон в дозе 90-150 мг (для взрослых) в/в струйно или эквивалентные дозы его аналогов.
7. При развитии брадикардии вводят атропин в дозе 0,5 мг подкожно, при необходимости вводят ту же дозу повторно через 5-10 мин.
8. Антигистаминные средства, к примеру, димедрол 1% раствор. Но целесообразно вводить больному только после стабилизации артериального давления, так как их действие может усугубить гипотензию.
9. При бронхоспазме 1-2 дозы сальбутамола или беротека, предпочтительнее через небулайзер с интервалом 20 мин., не более 8 доз, или в/в эуфиллин 2,4% 5-10 мл.
10. При судорогах в/в медленно под контролем АД и пульса диазепам (или седуксен, реланиум, сибазон) 0,5% раствор 10 мг (при необходимости введение можно повторить).
Правила, которым должны придерживаться врачи СМП:
1. Анафилактический шок – абсолютное показание к доставке в стационар и госпитализации больных в отделение реанимации и интенсивной терапии, минуя приемное отделение.
2. Медицинская эвакуация должна осуществляться при динамическом наблюдении, то есть каждые 5-10 минут должна происходить оценка уровня сознания, дыхания, АД, пульса, SatO2, ЭКГ-мониторирование.
3. Необходимо обеспечить готовность к осуществлению конико- (трахео-) томии при развитии асфиксии и проведению реанимационных мероприятий.
4.Показан вызов специализированной выездной бригады скорой медицинской помощи анестезиологии-реаниматологии при тяжелых формах течения АШ в случае, когда квалификация медицинского работника или оснащение автомобиля скорой медицинской помощи не позволяют обеспечить оказание скорой медицинской помощи в необходимом объеме.
5. Необходимо предупредить стационар о доставке тяжелобольного.
6. В сопроводительном листе необходимо обязательно указать: паспортные данные, причину анафилактической реакции и время ее возникновения, оказанную помощь с указанием времени введения препарата и дозы.
Часто встречающиеся ошибки:
1.Гиподиагностика анафилактического шока – недооценка состояния больного;
2. Неназначение адреналина при снижении АД на фоне сохранённого сознания;
3. Недопустимо внутривенное введение адреналина на СМП, за исключением специализированных выездных бригад скорой медицинской помощи, при невозможности постоянного мониторирования АД и ЭКГ в связи с риском развития различных аритмий, в том числе желудочковых. Кроме того, адреналин должен вводиться незамедлительно, еще до обеспечения венозного доступа;
4. Использование необоснованно малых доз глюкокортикоидов;
5. Назначение антигистаминных средств при значительном снижении АД;
6. Применение кальция глюконата и кальция хлорида не показано в связи с их неэффективностью и непредсказуемым влиянием на дальнейшее течение заболевания;
7. Назначение диуретиков необоснованно, поскольку при анафилактическом шоке развивается дефицит ОЦК, гиповолемия и артериальная гипотензия;
8. После купирования симптомов анафилактического шока нельзя оставлять пациента дома, так как необходимо его дальнейшее наблюдение в связи с риском развития отсроченной фазы аллергической реакции, что происходит в 30% случаев.
Примеры формулировки диагноза на догоспитальном этапе:
Аллергическая реакция немедленного типа на … (указать аллерген).
Анафилактический шок, вариант течения (указать), степень тяжести (указать), стабилизирован или нет (указать).
Другие осложнения (указать).
Сопутствующие и конкурирующие заболевания, влияющие на течение основного заболевания (указать).
Анафилактический шок представляет серьезную угрозу для жизни человека, и именно от своевременного и качественного выполнения мероприятий первой помощи зависит исход, прогноз и качество жизни пострадавшего.
#медицина@medrussia
#аллергология@medrussia
